Mutuell propose les garanties santés qui permettent de protéger votre santé et votre budget. L'adhésion comprend 3 mois sans cotisations.. Une mutuell est une société de personnes de droit privée, qui agit pour répondre aux besoins sociaux de ses adhérents. Dans ce cas, elle garantit, en fonction du contrat choisi, le complément des remboursements de soins médicaux qui n’auront pas été pris en charge par la Sécurité Sociale. Elle est investie d'une mission de prévoyance, de solidarité et d’entraide, à but non lucratif, et les bénéfices profitent à tous les membres de la mutuell santé. Les fonds de la mutuell proviennent des cotisations des adhérents, et elle défend des valeurs de solidarité et de démocratie (pas de sélection du risque, ni de discrimination selon l'état de santé lors d'une adhésion).
Les mutuelles santé sont régies par le code de la Mutualité par le Code de la Mutualité, qui constitue un cadre juridique spécialement adapté à son fonctionnement et qui posent les bases légales des principes de la mutualité. La plupart des mutuelles sont membres de la Fédération Nationale de la Mutualité Française.qui représente le mouvement. L'Autorité de Contrôle Prudentiel, quant à elle, a un rôle de contrôle pour les mutuelles françaises. Des mutuelles d'assurances ou sociétés d'assurances proposent, dans leurs prestations, de la complémentaire santé et l'amalgame est souvent fait avec le mot mutuell. Ce sont des sociétés régies par le code des assurances et dont le fonctionnement ne peut s'apparenter à la mutualité comme elle est entendue dans sa définition stricte (sélection des adhérents en fonction de l'âge, du sexe, de la probabilité du risque ...).

Historique de la mutuell

Au XIXème siècle, c'est grâce à la volonté de personnes voulant protéger leur famille des conséquences de la maladie et du décès que les premières sociétés de secours mutuels voient le jour. Suscitant tout d'abord la méfiance des autorités, qui craignaient qu'elles ne viennent troubler l'ordre social, elles sont légalisées en 1852 par Napoléon III qui voit ainsi une meilleure façon de les contrôler et de leur permettre de se développer. La loi de 1898, connue sous le nom de Charte de la mutualité, définit clairement qu'elle est la vocation de la mutuell et établit ses valeurs.
Au fil du temps, la mutualité santé s'investit de plus à plus et élargit ses prestations aux services de soins. Il faudra toutefois attendre 1930 pour que l'état mette en place les premiers régimes obligatoires (retraites ouvrières et paysannes) et 1945 pour la création de la Sécurité Sociale. Le rôle de la mutuell se modifie en devenant complémentaire puis partenaire actif de ce nouveau service. Les réformes proposées sont en adéquation avec les changements socio-économiques qui s'opèrent. En 2002, les directives Européennes obligent les mutuelles à adopter un nouveau code imposant des règles, notamment la séparation des activités sociales des activités de prévoyance et de maladie, et amenant divers organismes à fusionner. De nos jours, environ un français sur deux est adhérent d'une mutuell, qu'elle soit familiale ou souscrite dans le cadre de son activité professionnelle.

Mutuell – Mutuell santé, assurance santé et choix de la mutuell santé ou de l’assurance santé

Mutuell santé et assurance santé

La distinction entre mutuell santé et assurance santé est effectivement nécessaire même si l'objectif semble le même, certaines nuances font qu'il est important de ne pas les confondre. La mutuell santé se distingue de part son fonctionnement interne tout d'abord. Aucun capital n'est apporté, les fonds sont constitués par les cotisations, donc variables selon le nombre d'adhésions. Société de personnes, la mutuell donne une voix à ses adhérents dans les délibérations. Tout bénéfice est reversé entre les membres de la mutuell. L'état de santé de l'adhérent n'amène aucune sélection, et l'adhésion à une mutuell est indépendante du risque individuel de chacun. Toutefois, certaines mutuelles regroupant une même catégorie de professionnels (étudiants, enseignants, ouvriers ...) peuvent avoir orienté leurs prestations en fonction de la maîtrise d'un risque particulier associé à la profession. La mutuell d’assurance a le même fonctionnement et agit également dans un but non lucratif, la seule différence réside dans le fait que sa spécialisation n’est pas la santé et elle peut proposer d’autres services comme des couvertures auto ou habitation.
La compagnie d'assurances quant à elles est régie par le Codes des Assurances. Elle propose un produit d’assurance santé qui a le même objectif de complément de remboursement que la mutuell et qui n’est pas moins performant, mais ceci parmi une gamme de produits d’assurance qui reste sa spécialité. Logiquement, son fonctionnement recherche le profit, c’est une société commerciale avec des capitaux et des actionnaires, à qui elle doit rendre des comptes. Le questionnaire de santé se pratique avant l’adhésion pour la sélection des risques qui sont directement liés au montant de l’adhésion. Toutefois depuis 2005, la loi Chatel n’autorise plus les compagnies d’assurances à augmenter les cotisations ou résilier les contrats des adhérents de manière individuelle.

Choix de la mutuell santé ou de l’assurance santé

Dans une premier temps, un bilan familial est nécessaire afin d'établir les besoins les plus fréquents en terme de soins médicaux (généralistes, spécialistes, ostéopathe, psychologue ...), de consommation de médicaments, de soins dentaires, optiques. Un tel bilan permet de cibler la meilleure formule pour une couverture optimum. Il faut qu'elle convienne à toute la famille et s'adapte à sa situation. Ensuite il est important de vérifier que la mutuell santé ou l’assurance santé pratique le tiers payant auprès des pharmaciens et autres professionnels de santé, ce qui permettra de ne pas faire l'avance du ticket modérateur et de laisser la mutuell gérer ce type de transactions.
Les questionnaires de santé ne sont pas obligatoires, mais peuvent être pratiqués par certaines mutuelles ou assurance santé. Ils peuvent amener des surprimes et parfois même des exclusions d'où l'importance du choix d'une mutuell santé sans questionnaire. C'est pourquoi la consultation de plusieurs mutuelles santé ou d’assurance santé est bien sûr conseillée afin de comparer non seulement les tarifs d'adhésion, mais également les couvertures proposées. Beaucoup de devis sont réalisables par Internet, comme le propose ADVITAL, avec des simulations qui permettent dans un premier temps de comprendre et d'approcher de manière simple les formules possibles avant un choix définitif.

Mutuell – Les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuell santé

Généralités

Le rôle de la mutuell ou de l’assurance santé, est complémentaire à celui de la Sécurité Sociale et consiste à rembourser la part que celle-ci ne prend pas en charge dans les frais médicaux engagés par le patient. Elle collecte les cotisations de ses adhérents et gère ensuite les remboursements avec les sommes récoltées. Les formules proposées sont variables selon la mutuell santé ou l’assurance santé choisie, et les remboursements peuvent varier autour d’une fourchette allant de 100 à 300 % des tarifs de la sécurité sociale, et pouvant même aller jusqu’aux frais réels. C’est ainsi que l’on peut voir l’importance des simulations et des comparatifs qui sont proposés au moment du choix définitif.
En règle générale, la sécurité sociale ne rembourse que partiellement les frais engagés pour les soins ou les médicaments, la part laissée à l’assurée se nomme : le ticket modérateur. Celui est variable selon les actes, selon la situation de l’assuré (maladie longue durée, invalidité, etc.) et le bon respect des visites auprès du médecin traitant déclaré que l’on appelle parcours de soins coordonnés. La mutuell santé ou l’assurance santé doit se conformer à ce parcours et sa garantie s’entend dans ce respect par le patient.

Remboursements des soins

La Sécurité Sociale

Un tarif conventionnel a été établi (en accord avec les médecins et les services de la Sécurité Sociale), il est de 23 euros pour un médecin généraliste, de 25 euros pour un spécialiste et de 37 euros pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues. Lors d’une consultation vers ces médecins que l’on appelle médecins conventionnés, la sécurité sociale prend en charge une partie égale à 70 % de ce tarif pré-établi moins 1 euros de part forfaitaire non remboursée, soit 15,10 euros. Le montant du ticket modérateur est de 7,90 euros et reste à la charge du patient ou est pris en charge par la mutuell santé. Ce pourcentage est fixe pour toutes les consultations de médecins. Il peut varier uniquement en fonction du patient, si celui-ci est en affection de longue durée par exemple ou pour les femmes enceintes de plus de 6 mois.
D’autres cas peuvent se présenter, notamment des visites chez des médecins ou spécialistes non conventionnés, pratiquant les honoraires libres. Ces médecins n'ont pas conclu d'accord avec la sécurité sociale et ils décident eux mêmes des honoraires de leur consultations. La base de remboursement reste de 23 euros pour les généralistes et spécialistes et 34,50 euros pour les psychiatres. Le montant du ticket modérateur augmente donc pour le patient et si le médecin traitant déclaré dans le cadre du parcours de santé est non conventionné. L’intérêt de la mutuell est aussi incontestable dans cette hypothèse.

La mutuell santé

A la suite du remboursement de la Sécurité Sociale, la mutuell santé ou l’assurance joue son rôle complémentaire et complète le remboursement des soins. Selon le contrat signé, les garanties sont différentes mais la plupart des mutuelles santé ou des assurances santé sur le marché proposent des remboursements à 100 % pour les tarifs de soins conventionnés ou non dès lors que le patient a respecté le parcours de soins coordonnés. Pour comprendre plus facilement comment fonctionne le remboursement de la mutuell santé, il faut s'intéresser aux pourcentages annoncé (100%, 200% ou 300 % ou frais réels). Ce sont eux qui vont permettre à l'adhérent de comparer et calculer le meilleur remboursement et la meilleure couverture santé.
Ce sont des taux qui s'appliquent soit au ticket modérateur (ex : 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuell santé prend en charge la totalité de la part du patient) ou par rapport au tarif de base de la Sécurité Sociale. Par exemple pour un médecin pratiquant les honoraires libres et ayant une consultation à 38 euros, le ticket modérateur (part du patient) est de 22,90 (coût de la consultation - part remboursée par la sécurité sociale). Si la mutuell santé ou l’assurance pratique un pourcentage de 150 % pour les honoraires libres, cela signifie qu'elle couvrira la dépense du patient à concurrence de 33,80 euros (150 % du tarif conventionné de 23 euros). Dans ce cas le patient aura été couvert totalement de sa dépense.

Remboursement des médicaments

Le remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale n’est possible que sur une prescription médicale établie par un médecin. Cette prescription qui doit indiquer très précisément la posologie, la durée du traitement et le nombre de boîte ou flacon à délivrer. C’est un arrêté ministériel qui définit la liste des médicaments ouvrant droit à un remboursement. Le taux de remboursement est variable selon les médicaments, et ce sont les caractéristiques des vignettes (vignette blanche barrée, vignette bleue …) apposées sur les boîtes qui classifient les produits dans une échelle de remboursement qui correspond au service rendu par le médicament.
Le taux s’applique sur le prix indiqué sur la vignette, il va de 100% pour certains médicaments reconnus comme coûteux et irremplaçables), jusqu’à 15 % pour des médicaments à service médical faible. Ces taux sont révisés régulièrement par la Sécurité sociale et peuvent être augmentés ou diminués, certains médicaments peuvent également être exclus du remboursement. La mutuell santé ou l’assurance santé propose le plus souvent un complément de remboursement aux frais réels pour les médicaments, prenant en charge à 100% la partie à la charge du patient, mais il est important toutefois de bien se renseigner et de se le faire confirmer car sur des formules peu onéreuses, le complément peut être inférieur à 100 %.

Autres remboursements

Les frais hospitaliers (frais de séjour, soins, chambres particulières), dentaires, divers (cure thermale, prothèses auditives, optique ...), font l'objet de garanties très variables selon la mutuell santé. C'est pourquoi diverses formules sont proposées avec une base comprenant les médecins et les médicaments et des variantes, pour les divers compléments que pourraient souhaiter l'adhérent. Ces choix se font en fonction de l'âge de l'adhérent bien sûr, mais aussi en fonction de la situation familiale.
Les enfants sont plus particulièrement concernés par les soins dentaires et orthodontiques, et la prise en charge par la sécurité sociale est faible par rapport au montant des dépenses engagées. Le rôle de la mutuell santé est prépondérant et doit pouvoir proposer dans ce cas une formule qui s'adaptera à ces situations temporaires mais incontournables. Il en sera de même pour des personnes plus âgées qui seront intéressées par des prestations plus particulièrement tournées vers les spécialistes ou les soins hospitaliers. Comme l’assurance mutuell santé, la mutuell santé s’efforce de trouver un produit adaptable mais également évolutif à la situation de l'adhérent.

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