pré adhésion

Complétez ce formulaire et vous recevrez par retour de courrier un dossier complet pour valider votre adhésion.
Pour vous aider à remplir cette demande de pré adhésion, appelez-nous au 01.41.32.34.87.
Attention : cette demande ne constitue pas une preuve d'assurance.
Seul le certificat édité par la société, accompagné des Dispositions Générales, ont une valeur contractuelle.

1 - remplissez toutes les rubriques concernant le souscripteur

Nom

N° sécurité sociale

Téléphone

Prénom

Profession

Adresse

Portable

ville

Code Postal

2 - indiquez tous les bénéficiaires assurés

Assurés

Nom

Prénom

Date de naissance

Faites défiler ce formulaire en utilisant la roulette de votre souris ou la barre de défilement sur le coté droit du bloc de texte >

3 - indiquez la formule choisie, la date d'effet souhaitée et le montant de la cotisation

Garantie choisie (Ecrivez en toutes lettres : formule 1 , 2, 3, etc...)

Date d'effet souhaitée		jj	mm	aa	aa
		01		20

Cotisation

en euro par mois

Indiquez la cotisation mensuelle correspondante à la garantie choisie et à votre situation familiale. Sous réserve de la validité des informations fournies.
La cotisation est fixée en fonction de l'âge des assurés, du nombre des assurés, du régime social et du niveau de garantie choisie

4 - coordonnées bancaires pour le prélèvement automatique des cotisations

Date du prélèvement
Le 01 - 05 - 10 - 15 - 25
Choisir selon convenance

Ces dates sont indicatives et peuvent variées selon la formule choisie.
Nous vous préciserons la date de prélèvement possible dans le dossier d'adhésion.

Nom Titulaire du compte

Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter

code banque guichet compte clé

5 - informations et validation de votre demande de pré adhésion

La présente demande de pré adhésion est envoyée par l'internaute depuis le site internet www.advital.fr
Nous attirons votre attention sur les points-clés de la vie du contrat :durée d'engagement minimale de 12 mois - modalités à observer pour résilier - revalorisation des garanties et des cotisations.Ces informations sont consultables à la page "tout savoir en détail" du site www.advital.fr
INFORMATIONS SUR L'ASSUREUR
COVEA RISK SA AU CAPITAL DE 168.452.216 RCS NANTERRE B.378.716.419
GROUPE FRANCE MUTUELLE - MUTUELLE REGIE PAR LE CODE DE LA MUTUALITE - LIVRE II - IMMATRICULEE SOUS LE N°784 492 084 - 56 RUE DE MONCEAU - 75 008 PARIS
ADVITAL est une marque de LCA - s.a.r.l au capital de 15000. RCS NANTERRE B.403.188.527. Société de Courtage en Assurances.
Garantie Financière et de Responsabilité Civile conformes aux articles L.530.1 et L.530.2 du Code des Assurances. FAX 01.41.32.34.86.
Garanties diffusées par ad vital en partenariat avec Groupe France Mutuelle, Swiss Life et Covea Risks. Inscription sur Liste ORIAS n° 07004253
La présente demande de pré adhésion ne fait l’objet d’aucun recueil d’informations médicales. Les cotisations ne sont donc pas fixées en fonction de l’état de santé des personnes à assurer.Je reconnais avoir pris connaissance de l’intégralité des informations contractuelles contenues dans les pages du site internet dont est issue la présente demande de pré adhésion à l’adresse www.advital.fr, notamment les pages suivantes : “tout savoir” ; “télécharger les dispositions générales” . La présente adhésion sera conclue pour une durée minimale d’un an. Le présent document ne constitue pas une preuve d’assurance. Seule la confirmation écrite de l’enregistrement de votre demande par l'envoi du certificat d'adhésion édité par l'assureur valide l’adhésion.
Vous pouvez demander communication et rectification des informations vous concernant qui figurerait sur nos fichiers ou ceux de nos partenaires, ou des organismes professionnels concernés conformément à la loi n°78-17 du 6 JANVIER 1978 en vous adressant à ADVITAL -25 RUE DES BAS -92600 ASNIERES